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1 ．患者王某，女， 50 岁，脾切除术后 6 小时未排尿，患者主述下腹胀满不适、胀痛难忍，检体：耻骨上膨隆，扪及囊样包块。问该患者发生了什么问题？护士应如何处理？
答案：术后尿潴留。
处理措施包括：
（ 1 ）安慰患者，消除其焦虑和紧张情绪。
（ 2 ）酌情协助患者取适当体位。
（ 3 ）利用条件反射诱导排尿，如听流水声或用温水冲洗会阴；亦可采用针刺穴位方法，刺激排尿。
（ 4 ）通过热敷和按摩放松肌肉，促进排尿。
（ 5 ）必要时根据医嘱肌内注射卡巴可等。
（ 6 ）经上述处理均不能解除尿潴留时，可采用导尿术。
2 ．患者张某，男， 32 岁，因腹泻十多次，全身无力、精神不振而急诊入院，入院诊断急性胃肠炎伴脱水，医嘱给予：林格氏液
答案：
（ 1 ）考虑病人可能是发热反应。
（ 2 ）其原因可能是：
①输液瓶及输液器清洁灭菌不完善或被污染或输液橡胶管表层附着硫化物等。
②输入溶液或药物制品不纯，消毒保存不良等。
（ 3 ）预防：
①输液用具做好去除致热原的处理，使用一次性输液器要认真检查是否合格，密封在有效期内。
②认真核对药物的有效期，检查溶液瓶盖有无松动，瓶口有无裂缝，并检查药液是否混浊、沉淀或变色。
③输液过程中，注意严格执行无菌操作。
3 ．患者陈某，男， 65 岁，全麻术后第 3 天，禁食，腹部胀满、膨隆、痉挛性疼痛并有嗝逆，腹部叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱。问题：该患者可能出现了什么问题？应如何护理？
答案：
患者可能出现了肠胀气。
护理措施包括：
（ 1 ）指导患者养成细嚼慢咽的良好饮食习惯。
（ 2 ）去除引起肠胀气的原因。如勿食产气食物和饮料如卷心菜、豆类、洋葱、花菜和豆奶等。
（ 3 ）鼓励患者适当活动，如散步，或在床上活动。活动可刺激肠蠕动，排出积气，促进肠毛细血管对气体的再吸收。
（ 4 ）轻微胀气时，可行腹部热敷或腹部按摩、针刺疗法。严重胀气时，遵医嘱给予药物治疗或行肛管排气。
4 ．患者王某，男性， 56 岁，因脑出血卧床 2 个月，大小便失禁，不能自行翻身，近日骶尾部皮肤呈紫红色，压之不退色此后，此处皮肤出现大小不等的水泡。问题：（ l ）该患者骶尾部皮肤出现了什么并发症；（ 2 ）如何预防此并发症发生？（ 3 ）目前应采取何种护理措施？
答案： (l ）该患者骸尾部出现压疮，为炎性浸润期。
(2 ）①评估压疮的危险因素。②避免局部组织长期受压。③避免或减少摩擦力和剪切力的作用。④保护患者皮肤，避免局部不良刺激。⑤促进皮肤血液循环。⑥改善机体营养状况。⑦鼓励患者活动。⑧实施健康教育。
(3 ）进行全身治疗的同时，重点是保护皮肤，预防感染。除继续加强预防措施避免损伤继续发展外，注意对出现水泡的皮肤进行护理。
5 ．患者张某，男， 40 岁，中暑高热入院 T41 ℃， P124 次／分， R24 次／分，护士为其做乙醇拭浴。问： (1 ）乙醇拭浴浓度和温度是多少？ (2 ）乙醇拭浴的注意事项有哪些？
答案： (l ）浓度： 25%-35% ：温度： 30 ℃
(2 ） (1 ）擦浴过程中，注意观察局部皮肤情况及患者反应
(2 ）胸前区、腹部、后颈、足底为拭浴的禁忌部位，新生儿及血液病高热患者禁用乙醇拭浴
(3 ）擦浴全过程不超过 20min ，避免患者着凉
(4 ）拭浴时，以拍拭（轻拍）方式进行，避免用摩擦方式，因摩擦易生热。
6. 周女士 ,49 岁，肝硬化伴食管静脉曲张．人院前 4h 大量呕吐鲜血，总量约 1000ml ，伴头晕、乏力、心悸，出冷汗，由 120 急诊人院人院后，检查发现患者呼吸 22 次／分，血压 40/20mmHg ，脉细弱。护士应为患者安置什么体位并说明其原因？
答：由患者的症状可以推断患者出现了休克的症状。此时护士应为其安置中凹卧位，因为抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心输出量而使休克症状得到缓解。
7. 患者李某，男， 42 岁，在高空作业时不慎坠落，诊断为颈椎骨折，左下肢骨折，行颅骨牵引，左下肢石膏固定，留置导尿，静脉输液，为患者翻身时，应注意什么？
答：
(l ）翻身时，护士应注意节力原则；移动患者时动作应轻稳，协调一致，不可拖拉，以免擦伤皮肤；注意为患者保暖并防止坠床
(2 ）翻身前应先将导尿管和输液管安置妥当，翻身后仔细检查导管是否有脱落、移位、扭曲、受压，以保持导管通畅
(3 ）翻身时不可放松牵引，并使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动；翻身后注意牵引方向、位置以及牵引力是否正确
(4 ）翻身后注意左下肢局部血运情况，防止受压。
8. 王先生， 68 岁，肺癌晚期，入院了解到病情后，情绪异常，抱怨家人不关心，指责医护人员不尽力，在治疗护理中配合差。请问：
(l ）患者的心理属于哪个阶段？
(2 ）针对患者的特殊心理反应，护士应如何护理？
答：
(l ）患者的心理属于愤怒期阶段；
(2 ）护士应切记患者的愤怒是发自内心的恐惧与绝望：不宜回避，要尽量让患者表达其愤怒，以宣泄内心的不快，充分理解患者的痛苦，加以安慰和疏导，多陪伴患者，并注意保护其自尊心。
9. 万先生， 35 岁，近 2 周来自觉乏力、食欲缺乏，间断咳白黏痰，伴有午后低热、夜间盗汗。门诊拟诊断为“肺结核”收住入院查体：面色苍白，呼吸急促，肺部可闻及细湿啰音。胸部 X 线检查示“两侧肺野密布粟粒状阴影，急性粟粒性肺结核？ "
患者应采取何种隔离种类，采取哪些隔离措施？
答： (l ）患者应采取空气传播的隔离与预防
(2 ）在标准预防的基础上，隔离措施还包括：①病室使用黄色隔离标志；②可与其他肺结核患者同居一室，尽量使远离其他病室，有条件可使用负压病室，通向走道的门窗须关闭；③当患者病情容许时，应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围；为患者准备专用的痰杯，口鼻分泌物需经消毒处理后方可丢弃，被患者污染的敷料应装袋标记后处理；⑤严格空气消毒；⑥医务人员严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品。
10. 患者王某，女， 46 岁，以子宫肌瘤住院准备手术检验结果显示， HBsAg 阳性，张晓护士在给患者采血时被针头扎伤，扎伤处出血不止。张晓护士应采取怎样的紧急措施处理伤口？
答：
(l ）受伤护士要保持镇静，戴手套者按规范迅速脱去手套
(2 ）处理伤口：①立即用手从伤口的近心端向远心端挤出伤口的血液，但禁止在伤口局部挤压或按压，以免产生虹吸现象，把污染血液吸人血管，增加感染机会。②用肥皂水清洗伤口，并在流动水下反复冲洗采用生理盐水反复冲洗皮肤或暴露的勃膜处。③用 75 ％乙醇或 0.5 ％聚维酮碘（碘附）消毒伤口，并加以包扎
(3 ）及时填写锐器伤登记表，并尽早报告部门负责人和预防保健科、医院感染管理科。
(4 ）评估锐器伤根据患者血液中含有病原微生物（如病毒、细菌）的多少和伤口的深度、范围、暴露时间进行评估，并做相应处理
(5 ）血清学检测与处理
11. 患者，男， 60 岁，早晨被家属发现卧床不起。由“ 120 ”急诊入院。追问家属房间内采用煤炉取暖。查体：神志不清，口唇红色，脉搏 102 次 / 分，血压 90/60mmHg ，血中碳氧血红蛋白 25% 。该患者出现了什么反应 ? 该如何处理？
答：该患者是一氧化碳中毒。
如何处理： (1) 迅速将病人安置在空气流通处，松解领口，注意保暖； (2) 保持呼吸道通畅，必要时气管内插管，进行人工呼吸； (3) 立即给予高浓度氧气吸入，有条件可进行高压氧舱供氧治疗，呼吸抑制者立即给予气管插管，使用呼吸兴奋剂； (4) 开放静脉通道，按医嘱给予各种药物如：高渗糖、甘露醇、地塞米松、速尿等，防治脑水肿，改善脑组织代谢； (5) 进行生命体征监测，并详细记录，防治各种并发症。
12. 患者，男， 48 岁，一年来每于剧烈活动时或饱餐后发作剑突下疼痛，向咽部放射，持续数分钟可自行缓解。 2 周来发作频繁且有夜间睡眠中发作， 2 小时来疼痛剧烈，不能缓解，向胸部及后背部放射，伴憋闷，大汗，心电图检查发现病理性 Q 波。考虑为急性心肌梗死。护士应立即采取哪些措施？
答：（ 1 ）立即给予鼻导管吸氧（ 6-8L/min ）；（ 2 ）配合医生进行心电监护，观察心电图波形以及血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。（ 3 ）建立静脉通道，遵医嘱进行静脉采血，使用吗啡或哌替啶止痛，烦躁不安者遵医嘱使用地西泮镇静。（ 4 ）专人陪护，给予心理支持，使患者放松情绪。（ 5 ）告知患者发病时禁食， 4-12 小时给予流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。（ 6 ）交代患者绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，给予必要的生活护理。
13. 实习护士小王给一名慢性乙型肝炎患者抽血后将用过的针头套回针帽，在整理用物时被针头扎伤。应如何加强护士的健康管理，避免此类事件的发生？
答案：①建立护士健康档案，定期为护理人员进行体检，并接种相应的疫苗。②建立损伤后登记上报制度。③建立锐器伤处理流程。④建立受伤护士的监控体系，追踪伤者的健康情况。 5 应积极关心受伤护士的心理变化，做好心理疏导，及时有效地采取预防补救措施。
13. 一患者因间断上腹痛 3 年加重 3 天而来医院就诊。病人于 3 年前无明显诱因下出现上腹痛，偶尔有反酸，嗳气，进食后疼痛可缓解，胃镜提示十二指肠球部溃疡，针对这位患者应如何进行健康指导？
答：①养成有规律的生活习惯，认识活动和休息的重要性，避免过度劳累。②指导病人保持情绪稳定，自我调节心理状态。消化性溃疡是典型的心身疾病之一，应努力消除工作、家庭等各方面的精神刺激，避免情绪紧张。③建立良好的饮食习惯。溃疡病人的饮食原则与食谱如下：少食多餐：三餐间适量加餐。富于营养，保证热量。避免摄入过冷、过热或粗糙饮食，以减少物理刺激。戒烟戒酒。④指导病人正确用药，定期随访。指导病人熟悉药物治疗的注意事项。⑤指导病人防止溃疡病复发和并发症的产生。
14. 一位 ICU 住院患者出现高热近 1 周 , 体温高达
答：
（ 1 ）患者应住单间或与同种病原感染患者同病室隔离。通向过道的门窗须关闭 , 室外挂有明显的标志。限制各种人员出人 , 医护人员应相对固定执行诊疗护理操作。
（ 2 ）严格执行手卫生。在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或痰液、接触患者使用过的物品后都应当实施手卫生。手上有明显污染时 , 应当洗手 ; 无明显污染时 , 可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（ 3 ）严格实施隔离措施。进人患者病室必须戴好口罩、帽子并保持口罩清洁干燥 , 应佩戴手套进行各项护理操作 , 必要时穿隔离衣。完成诊疗护理操作后 , 必须及时脱去手套和隔离衣。
（ 4 ）切实遵守无菌技术操作规程。特别是实施静脉输液导管、留置导尿管应当避免污染 , 减少感染的危险因素。尽可能应用一次性的护理器材 , 如患者病情许可 , 尽可能将护理操作安排在其他患者结束后进行。
（ 5 ）每天病床专用抹布定期擦拭消毒病室的物体表面 , 湿拖擦洗或喷洒地面 , 使用过的含氯溶液擦拭消毒。临床症状好转或治愈解除隔离后 , 应进行床单位终末清洁消毒处理。
（ 6 ）为患者准备专用痰杯 , 排出痰液应放置于 10000mg/L 含氯消毒液中 2~6 小时后收集入防渗漏密闭容器。
15. 一名白血病患者化疗后出现严重肺部感染 , 持续高热 , 大汗淋漓 , 咳嗽、咳痰 , 呼吸急促 , 神志恍惚 , 血压下降。责任护士应如何做好生命体征的观察和生活护理 ?
（ 1 ）遵医嘱给予物理降温，应用药物降温时要注意药物剂量，注意补充水分，注意观察意识、脉搏、呼吸、血压等变化，防止患者出现虚脱或休克现象。实施降温措施 30 分钟后应测量体温，观察降温效果，做好交班和记录。
（ 2 ）定时测量生命体征，同时观察是否伴有寒战、出血、关节肿痛及意识障碍等情况，及时为医生提供诊疗依据。
（ 3 ）给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少食多餐，鼓励患者多饮水，每日 3000ml 为宜。
（ 4 ）为患者提供温度适宜、空气流通的休息环境，协助患者在晨起、餐后、睡前漱口，保持口腔清洁。患者大量出汗时，应随时擦干汗液，更换衣服和床单，防止受凉，保持皮肤清洁干燥。
16. 患者李某 , 体温 38.6 ℃，脉搏 116 次／分，咽喉疼痛，诊断为：化脓性扁桃体炎。在做青霉素皮试后约 2min 时，患者突然胸闷气促、面色苍白、脉细弱、出冷汗，血压： 70/50mmHg, 请问：患者发生了什么情况？如何处理？
答：患者可能发生青霉素过敏反应 , 过敏性休克。
（ 1 ）立即停药 , 协助患者平卧 , 呼叫医生。
（ 2 ）立即皮下注射 0.1% 肾上腺素 1ml ，症状如不缓解 , 可每隔半小时皮下或静脉注射肾上腺素 0.5ml, 直至脱离危险期。
（ 3 ）给予氧气吸入 , 改善缺氧症状。呼吸受抑制时 . 立即进行口对口人工呼吸 , 并肌内注射尼可刹米、洛贝林等呼吸兴奋药。有条件者可插入气管导管。喉头水肿引起窒鼻时 , 应尽快施行气管切开。
（ 4 ）按医嘱将地塞米松 5~10mg 或琥珀酸钠氢化可的松 200~400mg 加入 5%~10% 葡萄糖溶液 500ml, 静脉滴注 ; 应用抗组胺类药物 , 如肌内注射盐酸异丙嗪 25~50mg 或苯海拉明 40mg 。
（ 5 ）静脉滴注 10% 葡萄糖溶液或平衡溶液扩充血容量，如血压仍不回升 , 可按医嘱加入多巴胺或去甲肾上腺素静脉滴注。
（ 6 ）若心搏骤停 , 则立即进行复苏抢救。如施行体外心脏按压、气管内插管、人工呼吸等。
（ 7 ）密切观察病情 , 记录患者呼吸、脉搏、血压、神志和尿量等变化。不断评价治疗与护理的效果 , 为进一步处理提供依据。
17. 某白血病住院患者 , 既往糖尿病病史 5 年 , 平素规律给予三餐前胰岛素皮下注射治疗。化疗第 3 天 , 患者早餐后感恶心 , 呕吐 1 次 , 为胃内容物 , 量约
答案：患者可能发生低血糖反应。
【处理】立即通知医生 , 测血压 , 遵医嘱急查血糖 , 同时口服糖水、馒头等易吸收的碳水化合物。严重者可静脉推注 50% 葡萄糖液 40~60ml 。
【预防】
（ 1 ） . 严格掌握给药剂量、时间、方法 , 对使用胰岛素的患者进行有关糖尿病知识、胰岛素注射的宣教 , 指导患者掌握。
（ 2 ） . 准确抽吸药液剂量。
（ 3 ） . 把握进针深度 , 避免误入肌肉组织。如对体质消瘦、皮下脂肪少的患者 , 应捏起注射部位皮肤并减小进针角度注射。
（⒋）推药前要回抽 , 无回血方可注射。
（ 5 ） . 注射后勿剧烈运动、按摩、热敷、日光浴、洗热水澡等。
（ 6 ） . 密切观察患者情况。根据患者饮食情况及时监测血糖 , 遵医嘱调整胰岛素用量。
18. 一名白血病患者免疫抑制期腹部连续多天进行粒细胞刺激因子的皮下注射 , 刺激白细胞、粒细胞的生长 , 今晨护士再次给予皮下注射时 , 发现肚脐周围局部皮肤肿胀 , 可扪及硬结。请问患者出现上述症状可能是什么原因导致 ? 如何预防 ?
答：患者是皮下注射后的硬结形成。
预防：
（ 1 ） . 正确掌握注射深度 , 深度为针梗的 1/2~2/3 。
（ 2 ） . 选锐利针头 , 避免在同一部位多次注射 , 避开瘢痕、炎症、皮肤破损处。
（ 3 ） . 注射药量不宜过多 , 推药速度要慢 , 用力要均匀 , 以减少对局部的刺激。
（ 4 ） . 注射后可给予局部热敷或按摩 , 以促进局部血液循环 , 加速药物吸收 , 防止硬结形成 ( 但胰岛素注射后勿热敷、按摩 , 以免加速药物吸收 , 使胰岛素药效提早产生 ) 。
（ 5 ） . 护理人员应严格执行无菌技术操作 , 防止微粒污染。禁用长镊敲打安瓿。抽吸药液时不宜将针头直接插瓶底吸药。禁用注射器针头直接在颈口处吸药。注射 1 种药物用 1 副注射器。
（ 6 ） . 皮肤严格消毒 , 防止注射部位感染。
19. 一名患者在接受药物的臀部肌内注射时感到臀部麻木 , 注射侧放射痛 , 以为是药物刺激 , 未做任何处理。注射完 1 周后 , 注射侧臀部局部红肿 , 疼痛减轻 , 但下肢行走无力 , 易跌跤 , 请问患者出现上述症状可能是什么原因导致 ? 如何预防 ?
答：患者可能发生神经性损伤。
预防：
（ 1 ） . 周围神经药物注射伤是一种医源性损伤 , 应慎重选择药物 , 正确掌握注射技术。
（ 2 ） . 注射药物应尽量选用刺激性小、等渗、 pH 接近中性的药物。
（ 3 ） . 正确进行注射部位的定位 , 避开神经及血管。为儿童注射时 , 除要求进针点准确外 , 还应注意进针的深度和方向。
（ 4 ） . 在注射药物过程中若发现神经支配区麻木或放散痛 , 立即改变进针方向或停止注射。
20. 一名患者颅内压过高 , 头痛 , 遵医嘱给予 20% 甘露醇 125ml 静脉滴注 , 药物滴注过半 , 患者诉穿刺侧肢体肿胀 , 疼痛 , 可见穿刺处红肿 , 有触痛 , 皮温降低。请问患者出现上述症状可能是什么原因导致 ? 如何处理及预防 ?
答：患者可能发生药物外渗。
【处理】应立即停止在该部位输液 , 并用 0.25% 普鲁卡因 5~20ml 溶解透明质酸酶 50~250U, 注射于渗液局部周围 , 因透明质酸酶有促进药物扩散、稀释、吸收作用。药物外渗超过 24 小时不能恢复 , 局部皮肤由苍白转为暗红 , 对已产生的局部缺血 , 不能采用热敷 , 因局部热敷温度高 , 代谢增加 , 耗氧加快坏死。如上述处理无效 , 组织已发生坏死 , 则应将坏死组织广泛切除 , 以免增加感染。
【预防】
（ 1 ） . 在光线充足的环境下 , 认真选择有弹性的血管进行穿刺。
（ 2 ） . 选择合适的头皮针 , 针头无倒钩。
（ 3 ） . 在针头穿入血管后继续往前推进 0.5cm, 确保针头在血管内。要妥善固定针头。避免在关节活动处进针。
（ 4 ） . 注射时加强观察 , 加强巡视 , 尽早发现以采取措施 , 及时处理 , 杜绝外渗性损伤 , 特别是坏死性损伤的发生。
（ 5 ） . 推注药液不宜过快。一旦发生推注阻力增加 , 应检查穿刺局部有无肿胀 , 如发生药液外渗 , 应终止注射。拔针后局部按压 , 另选血管穿刺。
21. 患者为老年男性 , 反复喘憋、咳嗽、咳痰 20 余年 , 诊断为慢性阻塞性肺病 , 遵医嘱予生理盐水 2ml 、布地奈德 2.5mg 雾化吸人 , 雾化吸入过程中突然出现胸闷、呼吸困难 , 不能平卧 , 口唇、颜面发绀 , 请问患者出现上述症状可能是什么原因导致 ? 如何处理及预防 ?
答案：患者长期积聚支气管内的黏液分泌物因雾化吸人后吸水膨胀 , 导致支气管堵塞 , 并发呼吸困难。
【处理】立即通知医生 , 让患者取半卧位 , 暂停雾化吸人 , 给予氧气吸入 , 帮助患者拍背、咳痰 , 必要时吸痰 , 保持气道通畅。
【预防】
（ 1 ） . 选择合适的体位 , 让患者取半卧位 , 以使膈肌下降 , 静脉回心血量减少 , 肺淤血减轻 , 增加肺活量 , 以利于呼吸。
（ 2 ） . 持续吸氧 , 以免雾化吸入过程中血氧分压下降。
（ 3 ） . 加强营养 , 以增加患者呼吸肌的储备功能。
（ 4 ） . 选择合适的雾化器 , 严重阻塞性肺疾病患者不宜用超声雾化吸入 , 可选择射流式雾化器 , 吸入时间应控制在 5~10 分钟 , 及时吸出湿化的痰液 , 以免阻塞呼吸道 , 引起窒息。
（ 5 ） . 对于某些患者 , 慢性阻塞性肺疾病的患者或哮喘持续状态的患者等湿化量不宜太大 , 一般氧气流量 2~
22. 一名老年患者 , 在输液过程中突然出现呼吸困难、胸闷、咳嗽、咳泡沫痰 , 听诊肺部出现大量湿啰音 , 之前患者病史中无心肺功能异常 , 请问患者出现上述症状可能是什么原因导致 ? 如何处理及预防 ?
答案：患者可能发生急性肺水肿。
【处理】
（ 1 ） . 应立即停止输液 , 通知医生 , 进行紧急处理。在病情允许的情况下让患者取端坐位 , 双腿下垂 , 以减轻心脏的负担。必要时进行四肢轮扎 , 用橡胶止血带或血压计袖带在四肢适当部位适当加压 , 以阻止静脉回流。每 5~10 分钟轮流放松一个肢体上的止血带 , 可有效地减少静脉回心血量。
（ 2 ） . 给予高流量氧气吸入 ( 氧流量 6~
（ 3 ） . 按医嘱给予镇静药及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。
（ 4 ） . 安慰患者 , 解除患者的紧张情绪。
【预防】
（ 1 ） . 根据患者病情及年龄特点控制输液速度 , 不宜过快 , 输液量不可过多。对心、肺疾病患者及老年人、婴幼儿尤为慎重。
（ 2 ） . 经常巡视输液患者 , 避免体位或肢体改变而加快或减慢滴速。
23. 一位住院患者 , 体温连续 3 天 38.5 ℃以上，遵医嘱给予青霉素类抗生素对症治疗 , 注射前询问患者无青霉素类药物过敏史 , 给予青霉素皮试，结果显示阴性。遵医嘱给予青霉素类药物静脉滴注 , 滴注开始后患者突然出现胸闷、呼吸因难 . 面色苍白、出冷汗、口唇发绀 , 请问患者出现上述症状可能是什么原因导致 , 如何预防此类事件发生 ?
答：患者可能发生青霉素过敏反应 , 过敏性休克。
预防：（ 1 ）皮内注射前必须仔细询问患者有无药物过敏史 , 如有过敏史者则停止该项试验。有其他药物过敏史或变态反应疾病史者应慎用。
（ 2 ）在皮内注射观察期间 , 嘱患者不可随意离开。注意观察患者有无异常不适反应 , 正确判断皮试结果 , 结果为阳性者不可使用 ( 破伤风抗毒素除外 , 可采用脱敏注射 ) 。
（ 3 ）注射盘内各有 0.1% 盐酸肾上腺素、尼可刹米、洛贝林注射液等急救药品 , 另备氧气、吸痰机等。
（ 4 ）一旦发生过敏性休克 , 立即组织抢救。
24. 一名实习护生给患者进行静脉输液 , 接静脉输液通畅 , 滴注 5 分钟左右患者突感胸部异常不适 , 胸闷、胸骨后疼痛 , 随即出现呼吸困难和严重发绀 , 患者有濒死感 , 立即通知值班医生 , 医生听诊心前区可闻及响亮的、持续的水泡声 , 请问患者出现上述症状可能是什么原因导致 ? 如何处理及预防 ?
答案：患者可能发生空气栓塞。
【处理】立即置患者于左侧头低足高卧位 , 此体位在吸气时可增加胸内压力 , 减少空气进人静脉 , 同时使肺动脉的位置处于右心室的下部 , 气泡则向上漂移到右心室 , 避开了肺动脉入口。由于心脏舒缩 , 空气被振荡成泡沫 , 可分次小量进入肺动脉内 , 最后逐渐被吸收。给予高流量氧气吸人 , 以提高患者的血氧浓度 , 纠正严重缺氧状态 ; 同时严密观察患者的病情变化 , 监测生命体征 , 有异常及时对症处理。
【预防】
（ 1 ） . 输液前注意检查输液器各连接是否精密 , 有无松动。
（ 2 ） . 输液导管内空气要绝对排尽。
（ 3 ） . 及时更换输液瓶。
（ 4 ） . 加压输液、输血时应有专人守护。
25. 护士在为一名血液病长期化疗患者更换液体时发现 , 患者穿刺点处发红 , 沿静脉走行出现长约
答：患者可能发生静脉炎。
（ 1 ） . 停止用该通路继续输液，拔针，重新选择合适血管穿刺，建立静脉通路。
（ 2 ） . 将患肢提高并制动抬高并制动，局部用 50% 硫酸镁或 95% 乙醇湿热敷，也可用中药外敷。
（ 3 ） . 超短波物理疗法。
（ 4 ） . 合并全身感染症状，根据医嘱给予抗生素治疗。
26. 患者为上消化道出血患者 , 需要输血 , 输血 10~20ml 后患者即感头痛、胸痛、心前区压迫感、全身不适、腰背酸痛、寒战、高热、恶心、呕吐、脸色苍白、烦躁不安、呼吸急迫、脉搏细速 , 发生休克 ; 随后出现血红蛋白尿及异常出血。请问患者出现上述症状可能是什么原因导
致 ? 如何处理及预防 ?
答案：患者可能发生溶血反应。
【处理】
（ 1 ） . 立即停止输血 , 通知医生。
（ 2 ） . 给予氧气吸入 , 建立静脉通道 , 遵医嘱给予升压药或其他药物治疗。
（ 3 ） . 将剩余血、患者血标本和尿标本送化验室检查。
（ 4 ） . 双侧腰部封闭 , 并用热水袋热敷双侧肾区。
（ 5 ） . 碱化尿液。
（ 6 ） . 严密观察生命体征和尿量 , 插人导尿管 , 检测每小时尿量 , 并做好记录。
（ 7 ） . 若出现休克症状 , 应进行抗休克治疗。
（ 8 ） . 心理护理。安慰患者 , 消除其紧张、恐惧情绪。
【预防】
（ 1 ） . 认真做好血型鉴定与交叉配血试验。
（ 2 ） . 输血前认真核对 , 杜绝差错事故发生。
（ 3 ） . 严格遵守血液保存规则 , 不可使用变质血液。
27. 上消化道出血患者 , 需要输血 , 患者在输血中发热、寒战 , 体温升至
答 : 患者可能发生非溶血性发热反应。
【处理】
（ 1 ） . 反应轻者减慢输血速度 , 症状可自行缓解。
（ 2 ） . 反应重者应立即停止输血 , 密切观察生命体征 , 给予对症处理。
（ 3 ） . 必要时遵医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药。
（ 4 ） . 将输血器、剩余血连同贮血袋一并送检。
【预防】
（ 1 ） . 输血前为患者测量体温 , 体温超过
（ 2 ） . 严格管理血库保养液和输血用具 , 严格执行无菌操作。
（ 3 ） . 输血过程中加强巡视 , 严密观察患者有无输血不良反应。
28. 患者为上消化道出血患者 , 需要输血 , 患者在输血后 30 分钟后出现皮肤瘙痒 , 全身出现荨麻疹 , 请问患者出现上述症状可能是什么原因导致 ? 如何处理及预防 ?
答案：患者可能发生过敏反应。
【处理】轻度过敏反应 , 减慢输血速度 , 给予抗过敏药物 , 用药后症状可缓解 ; 中、重度过敏反应 , 应立即停止输血 ,
【预防】
（ 1 ） . 正确管理血液和血制品。
（ 2 ） . 选用无过敏史的供血者。
（ 3 ） . 供血者采血前 4 小时内不宜吃高蛋白和高脂肪的食物 , 宜用清淡饮食或糖水。
（ 4 ） . 对有过敏史的患者 , 输血前根据医嘱给予抗过敏药物。
（ 5 ） . 输血过程中严密观察。
29. 患者 , 男 ,43 岁 , 既往有高血压病史 5 年 , 因情绪波动过大 , 出现头痛、烦躁、心悸、呕吐、面色苍白、视物模糊、神志不清。查体：心率 90 次 / 分，呼吸 22 次 / 分，血压 264/130mmHg 。该名患者出现了什么情况，应采取什么护理措施？
答：患者出现了高血压危象。
【护理措施】
（ 1 ） . 患者绝对卧床 , 保持病房安静 , 避免不良刺激。
（ 2 ） . 给予心电血压监护 , 严密观察意识、生命体征、瞳孔的变化。
（ 3 ） . 保持呼吸道通畅 , 吸氧。
（ 4 ） . 建立静脉通路 , 遵医嘱迅速、准确地给予降压药物。
（ 5 ） . 安全护理。提供保护性措施 , 防止坠床，抽搐时咬伤等。
（ 6 ） . 做好心理护理和生活护理 , 避免诱因。
（ 7 ） . 饮食宜清淡易消化 , 不可进食过饱、宜少食多餐。
30. 患者 , 女 ,66 岁 , 早上起床后口服降压药物 , 如厕起身后头晕、眼花、耳鸣 , 测血压 90/55mmHg, 半小时后复测血压 115/65mmHg 。该名患者出现了什么情况，应如何健康宣教？
答：低位性低血压。
（ 1 ） . 晚上睡觉将头部垫高 , 可减轻低血压症状。
（ 2 ） . 锻炼身体 , 增强体质。平时养成运动的习惯 , 均衡的饮食 , 培养开朗的个性 , 保证足够的睡眠 , 规律正常的生活。
（ 3 ） . 早上起床时 , 应缓慢地改变体位 , 防止血压突然下降 , 起立时不能突然 , 要转身缓缓而起 , 肢体屈伸动作不要过猛过快 , 例如举起重物或排便后起立动作都要慢些。洗澡水温度不宜过热、过冷 , 因为热可使血管扩张而降低血压 , 冷会刺激血管而增高血压。有下肢血管曲张的人穿弹力袜等 , 以加强静脉回流。
（⒋）不要在闷热或缺氧的环境中站立过久 , 以减少发病。低血压患者轻者如无任何症状 , 无需药物治疗。重者伴有明显症状 , 必须给予积极治疗 , 改善症状 , 提高生活质量 , 防止严重危害发生。
31. 患者 , 女 ,3 天前出现无明显诱因剧烈背部疼痛 , 伴双肩背部放射痛、大汗淋漓等不适 , 含服硝酸甘油不缓解。临床诊断为急性心肌梗死。对其应采取哪些护理措施？
答：（ 1 ） . 休息与活动绝对卧床休息大约 1 周 ( 根据病情而定 ), 病情稳定后可以慢慢在床上活动。适量的活动能促进冠状动脉侧支循环形成 , 保证心肌供血 , 减少发作 , 缓解期一般不需要卧床休息 , 适当活动。
（ 2 ） . 吸氧吸氧是为了提高血氧浓度 , 改善心肌供氧 , 减轻因缺氧代谢产生的致痛物质。
（ 3 ） . 饮食给予低脂肪易消化的清淡饮食 , 限制含有大量胆固醇的食品。为避免加重心脏负担 , 不宜过饱 , 应少食多餐。
（ 4 ） . 保持大便通畅入院后常规给予缓泻药预防便秘 , 指导病人在床上排便 , 嘱病人排便勿用力 , 以免加重心脏负担 , 发生意外。
（ 5 ） . 生命体征的监测给予心电监护 , 严密观察生命体征及心电图变化 , 一旦发生心律失常等并发症改变 , 立即给予有效处理 , 防止猝死发生。
（ 6 ） . 输液立即建立静脉通路。输液速度要严格按照病情制定 , 同时测定血压、心率、心律。观察药物疗效及用药后的不良反应 , 调好输液速度 , 防止心力衰竭的发生。
（ 7 ） . 心理护理恰当解释病情 , 对患者给予安慰、解释、开导 , 介绍一些疾病的基本常识 , 从根本上解决他们的恐惧心理 , 使患者保持心情舒畅 , 增强战胜疾病的信心。配合治疗 , 早日康复。
32. 患者，男， 45 岁， 3 米高处坠落 20 分钟后由救护车送达医院，来时伤员神志淡漠，面色苍白，呼之不应，全身多处外伤。作为责任护士，应紧急采取哪些护理措施？
（ 1 ） . 呼吸支持保持呼吸道通畅 , 视病情给予气管插管、人工呼吸、足够有效的氧供。
（ 2 ） . 循环支持建立静脉通路 , 选用肘前静脉、颈外静脉 , 尽量不用下肢静脉 , 保证扩容速度和急救药物的有效使用。留置尿管 , 注意观察每小时尿量。
（ 3 ） . 控制出血敷料加压包扎 , 并抬高出血肢体 , 必要时做好术前准备。
（ 4 ） . 镇静镇痛和心理治疗按医嘱选用药物镇静镇痛。
（ 5 ） . 防治感染遵循无菌操作原则 , 按医嘱使用抗生素。
（ 6 ） . 密切观察伤情必须持续监测生命体征和相应症状、体征变化 , 及时报告医师处理。
（ 7 ） . 支持治疗维持水、电解质和酸碱平衡 , 保护重要脏器功能 , 加强营养支持。
（ 8 ） . 配合医生的治疗配合医生对各脏器损伤的治疗。
33. 患者 , 男 ,30 岁 , 某建筑工地农民工 , 因“高热、大汗、意识障碍 2 小时急诊入院。查体 : 体温 40.5 ℃ , 血压 100/63mmHg, 脉搏 68 次 / 分 , 呼吸 16 次 / 分。患者工友代诉 , 其在室温
答：中暑。
【护理措施】
（ 1 ） . 及时清理口鼻分泌物 , 保持呼吸道通畅 , 充分给氧。
（ 2 ） . 安置在 20~
（ 3 ） . 密切观察病情变化观察降温效果和末梢循环情况。预防并发症的发生。
（ 4 ） . 对症护理口腔护理、皮肤护理、高热惊厥护理。
34. 一名患者在开始输注中成药针剂后 15 分钟，即出现发冷、寒战、发热，遵医嘱减慢滴速，半小时后体温升至 38 ℃，立即停止输液，停止输液后体温逐渐下降。请问患者出现上述症状是什么原因导致？应如何处理？
答：患者出现了输液发热反应。
①立即停止输液，并通知医生，安慰病人给予心理支持，迅速进行处理。
②给予物理降温，必要时，按医嘱给抗过敏药物或激素治疗。
③对症处理，寒战患者给予保暖，高热患者给予物理降温。
4 保留剩余溶液和输液器，送检验室作细菌培养。
35. 某急性胰腺炎住院患者，住院期间给予持续胃肠减压。治疗后第 3 天，患者腹胀、恶心、呕吐多次，呕吐物为胃内容物，量约 300g ，为墨绿色液体含未消化食物残渣。请问上述症状是什么原因导致？如何处理和预防？
答：患者胃肠减压引流不畅。
处理：立即通知医生，观察胃管是否在胃内，如在胃内，嘱患者变换体位，观察有无液体引出，若无液体引出，可先将胃管进入少许，没有液体引出再缓慢退出，边退边回抽胃液；如确定为食物残渣或血凝块堵塞胃管，可用α糜蛋白酶加碳酸氢钠注射液从胃管注入以稀释和溶解粘稠的胃液、食物残渣或血凝块；如仍然无效，则拔除胃管，更换胃管重新插入。
预防：（ 1 ） . 插管前耐心说明，置入后定时检查，妥善固定，及时发现和纠正脱出的胃管。
（ 2 ） . 定时更换，以防胃酸长时间腐蚀胃管，使其变质粘连。
（ 3 ） . 胃肠减压的位置应低于胃部，以利于引出。
（ 4 ） . 如从胃管内注入药物，需定时用生理盐水冲管，禁止多渣粘稠的食物、药物注入胃管。
36. 患者，女， 36 岁，外地来青岛旅游者，在海里游泳溺水，被浴场救生员救起，当时患者剧烈咳嗽、呼吸急促，咳粉红色泡沫样痰，全身皮肤发绀，腹部膨隆。对患者应采取什么护理措施？
答：
（ 1 ）迅速将患者安置于温暖环境，换下湿衣裤，注意保暖。
（ 2 ）清理呼吸道，保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，必要时器官插管。
（ 3 ）建立静脉通路，对海水淹溺者出现血液浓缩症状的应及时按医嘱输入 5% 葡萄糖和血浆液体等，切记输入生理盐水。
（ 4 ）密切观察病情变化血压、心率、呼吸、意识、尿量；有无咳痰、颜色、性质；必要时检测中心静脉压，指导输液。
37. 患者，女， 61 岁，突发呼吸困难，胸闷、气喘、心悸、面色发绀，有下肢深静脉血栓病史，考虑为肺动脉栓塞，出现这种情况护士应采取哪些护理措施？
答：（ 1 ） . 及时发现患者病情变化，肺栓塞患者发病急骤，护士应严密观察术后患者的血压，脉搏、呼吸、肢体活动等情况。
（ 2 ） . 立即给患者取平卧位，并头偏向一侧，给予高流量吸氧， 4~6L/min ，同时立即报告医生。
（ 3 ） . 迅速建立两条静脉通道，遵医嘱应用肾上腺素、升压药、呼吸兴奋药物，根据缺氧程度、气血分析结果，调整给氧的流量和方式。必要时给予呼吸机维护呼吸。
（ 4 ） . 积极术前准备行置管溶栓和下腔静脉滤器置入术。
（ 5 ） . 术后应用抗凝溶液药物期间，注意观察有误皮肤、黏膜出血倾向如皮下瘀血、瘀斑、牙龈出血、鼻腔出血、血便、血尿，切口有无渗血、出血等情况。
38. 患者，男， 35 岁，因门脉高压脾功能亢进，行腹腔镜下脾切除术，术后第 6 天突然出现左下肢疼痛，肿胀，超声多普勒示左下肢静脉血栓形成。为避免这种情况发生，护士应采取哪些护理措施？
答：（ 1 ） . 健康宣教，术前向患者及家属讲解发生下肢深静脉血栓的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性，讲解下肢深静脉血栓常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医师、护士，同时护士应评估患者的运动功能，一遍指导患者术后活动方式及活动量。
（ 2 ） . 环境，为患者创造一个安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的温湿度，利于静脉回流，室温应保持在 25 ℃左右，创造无烟环境。
（ 3 ） . 饮食，嘱患者进食低脂、高纤维、易消化的食物，鼓励患者多饮水。低脂饮食可以避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流。
（ 4 ） . 促进血液回流，指导患者术后早期活动，主动或被动锻炼早期适量运动可减少血管栓塞 75%~77% 。
（ 5 ） . 气压泵治疗，促进静脉血液和淋巴液循环，并取得充分按摩效果，从而有效预防静脉血栓的形成。
（ 6 ） . 避免血管内膜的损伤，提高静脉刺穿技能，穿刺时尽量缩短扎止血的时间，减轻对局部和远段血管的损害，减少和避免下肢静脉的刺穿，因为下肢静脉血栓发生率是上肢的 3 倍。
（ 7 ） . 治疗期间，密切评估下肢异常活动情况，下肢深静脉血栓立即采取措施。
39. 患者 , 男 ,68 岁 , 严重呼吸困难 , 呼吸 30~40 次 / 分 , 强迫坐位、发绀 , 有窒息感 , 面色青灰，冷汗，烦躁不安，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫样痰。肺部干湿啰音。心电图显示心肌缺血 , 超声心动图提示心脏扩大、心功能严重低下。该患者出现了什么情况，应采取什么护理措施？
答：患者出现了急性左心衰。
【护理措施】
（ 1 ） . 患者取半卧位或坐位，双腿下垂以减少静脉回心量。
（ 2 ） . 给予高流量氧气吸入 ( 氧流量 6~8L/min), 以提高肺泡内氧分压 , 增加氧的弥散 , 减轻缺氧症状。在湿化瓶内加入 50% 乙醇溶液湿化吸入氧 , 以减低肺泡内泡沫的表面张力 , 使泡沫破裂消散 , 改善肺部的气体交换。
（ 3 ） . 按医嘱给予镇静药及扩血管、强心、利尿、平喘等药物。
（ 4 ） . 心理护理急性左侧心力衰竭时 , 严重呼吸困难使患者烦躁不安、焦虑、恐惧 , 有濒死感 , 加重心脏负荷 , 要通过安慰患者 , 帮助其缓解紧张的心理状态。
（ 5 ） . 密切观察患者病情持续观察患者生命体征、发绀及肺内体征变化 ; 密切观察用药的疗效与不良反应 ; 密切观察电解质、酸碱平衡 , 包括酸中毒、低血钾、高血钾及钠、氯、镁的平衡。
（ 6 ） . 避免诱因指导保持患者心情平静 , 避免情绪激动 ; 避免饱餐、寒冷、剧烈运动 , 积极抗感染、控制血糖 , 纠正水、电解质及酸碱失衡 , 保持大便通畅等。
（ 7 ） . 饮食护理低盐饮食 , 应用襻利尿药情况下不要过分限制盐摄入量 , 以避免低钠血症 , 导致低血压 ; 进食低脂易消化、多维生素、多纤维素食物 , 利尿药应用时间较长的患者要补充多种维生素和微量元素。
（ 8 ） . 休息与活动保证充足的睡眠 , 适量活动。
40. 一位行开胸肺癌切除术中年患者由手术室转入病房 , 麻醉恢复过程中有轻微烦躁 , 带有切口引流管及尿管 , 持续镇痛泵给药 , 四肢温度低，给予热水袋保暖 , 责任护士应如何做好安全防范措施 ?
【护理措施】
（ l ） . 接诊后应立即根据患者的意识状态、生命体征、肢体活动度、有无皮肤摩擦破损及血液循环障碍等情况 , 对存在可能影响安全的高危因素进行全面评估 , 患者床头悬挂相应的警示标示“防脱管”“防坠床”“防跌倒”防烫伤”“防压疮” ( 必要时 ), 并向患者家属进行解释交代。
（ 2 ） . 使用床档加以保护 , 避免患者发生坠床 , 应用前做好说明并取得患者家属的配合。必要时采用约束带限制肢体活动 , 约束时应保持肢体及关节处于功能位并定时松解 , 观察受约束部位的末梢循环情况 , 发现异常及时处理 , 做好护理记录。
（ 3 ） . 患者早期下床时应给予协助 , 扶助行走或使用辅助器具 , 以保持患者身体平衡 , 避免发生跌倒。病室的走廊、厕所应设置扶手 , 供患者行走不稳时扶持。
（ 4 ） . 将患者常用物品及床头铃放于容易获取处 , 以防患者取放物品时失去平衡而跌倒。将剪刀等危险物品放置妥当 , 避免发生意外。
（ 5 ） . 地面保持清洁、干燥 , 避免杂物堆积 , 防止发生碰伤和跌倒 ; 地面清洁时保持单面可以行走 , 放置“小心地滑”警示牌。
（ 6 ） . 翻身、下床活动时注意妥善安置导管 , 避免发生脱管 , 加强交接班 , 观察导管体内、体外长度、缝线有无脱落。
（ 7 ） . 应用热水袋时严格按操作规程进行 , 观察局部皮肤的变化 , 注意听取患者的主诉 , 如有不适及时处理。
（⒏）预防局部发生压疮。
（ 9 ） . 严格遵守无菌技术操作原则 , 规范各项操作规程 , 严格执行查对制度 , 观察患者用药后的反应。
（ 10 ） . 病室保持良好的环境卫生 , 严格消毒隔离制度 , 做好蚊虫防治工作。
41. 一位“因外伤导致双下肢感觉异常”的男性患者 , 出现尿失禁 , 护士应如何护理 ?
答案：
（ 1 ） . 护士应尊重和理解患者 , 给予安慰、开导和鼓励 , 使其树立恢复健康的信心 , 积极配合治疗和护理。
（ 2 ） . 注意保持皮肤清洁干燥。床上铺橡胶单和中单 , 也可使用一次性尿垫或纸尿裤。经常用温水清洗会阴部皮肤 , 勤更换衣裤、床单。观察局部皮肤情况 , 定时给予按摩受压部位 , 防止压疮发生。
（ 3 ） , 应用接尿装置引流尿液 , 可放置尿壶接尿 , 也可用阴茎套连接集尿袋 , 接取尿液。必须连接妥当 , 避免尿液外漏浸渍皮肤 , 发生皮肤破溃。每天要定时取下阴茎套或尿壶 , 局部清洗 , 并暴露于空气中使之保持干燥。
（ 4 ） , 鼓励患者多饮水 , 每天白天摄人液体 2000~3000ml, 可促进排尿反射 , 也可自然冲洗尿路 , 预防泌尿系统的感染。
（ 5 ） . 注意观察尿液情况 , 发现尿液浑浊、沉淀、有结晶时 , 应及时报告医生处理。记录尿量 , 并每周送检尿常规一次。
（ 6 ） . 如长时间尿失禁不能恢复 , 应严格无菌操作下给予留置导尿管。每天行会阴护理 1~2 次。用消毒液棉球擦拭尿道口、龟头及包皮。
（ 7 ） . 留置硅胶导尿管应每月更换一次 , 每天定时更换集尿袋 , 集尿袋妥善固定在低于膀胱的高度 , 如使用抗反流尿袋 , 则每周更换一次。
（ 8 ） . 训练膀胱反射功能 , 采用间歇性夹管方式。夹闭导尿管 , 每 3~4 小时开放一次 , 使膀胱定时充盈和排空 , 锻炼膀胱壁肌肉张力 , 重建膀胱储存尿液的功能。
42. 一名血液病化疗患者 , 处于骨髓抑制期 , 反复发热 , 护士按常规给患者进行 PICC 穿刺处消毒换药时发现穿刺点红肿 , 有压痛 , 挤压有少量脓液流出 , 患者出现上述症状可能是什么原因导致 ? 如何处理及预防 ?
答案：患者发生导管感染。
【处理】
（ 1 ） . 增加换药次数 , 必要时每天换药。
（ 2 ） . 必要时给予抗生素对症治疗。
（ 3 ） . 做双侧血培养 , 若确定为导管感染导致全身感染 , 应将导管拔出。
（ 4 ） . 导管拔出后做导管尖端培养 , 确定致病菌及敏感药物 , 对症应用抗生素。
【预防】
（ 1 ） . 换药时严格无菌操作。
（ 2 ） . 局部出汗比较多的患者增加换药次数。
43. 患者，男， 58 岁，发热 5 天伴咳嗽 2 天。体温 38.2 ℃，听诊双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿啰音，肺 CT 示双肺炎症。对该患者应采取哪些护理措施？
（ 1 ） . 病情观察：监测患者神志及生命体征，注意有无感染性休克的表现。观察痰液的颜色、性质和量。
（ 2 ） . 对症护理：高热的护理，咳嗽咳痰的护理，气急发绀的护理，胸痛的护理
（ 3 ） . 健康教育休息与运动、饮食指导、用药指导、心理指导、康复指导
44. 李先生 ,65 岁 , 因“胃占位”行胃大部切除术 , 术后第 2 天 , 经鼻肠管重力滴注肠内营养液 750ml 后 , 病人主诉腹胀明显 , 要求停用该营养制剂 , 并询问能否拔除营养管。请问 (1) 引起该病人腹胀的可能原因有哪些 ?(2) 如何处理目前此位病人的情况 ? 是否需要拔除营养管 ?
答： (1) 可能原因有 : ①病人术后本身有胃肠功能减弱 ; ②术后第 2 天肠内营 750ml, 营养液的量可能超过病人的耐受剂量 ; ③重力滴注营养液 , 速度不均匀、过快；④其他可能原因 , 如营养液温度、配方不合理等。
(2) 目前处理包括减慢输注速度 , 减少营养液的量 , 检查配方是否适宜 , 鼓励病人床上活动等 , 经过上述调整 , 应用肠内营养泵和恒温加热器。
多数病人可以耐受 , 继续进行肠内营养支持。暂时不考虑拔管。
45. 女性 ,62 岁 , 体质较瘦弱。因患急性胆囊炎行胆囊切除术 , 术后 1 天诉切口疼痛 ,BP120/90mmHg,P86 次 / 分。术后 5 天 , 一直卧床 , 不愿活动 , 体温 38.5 ℃ , 感切口疼痛 , 换药时发现伤口有脓液溢出。请问 :(1) 作为其责任护士向病人指导早期活动的重要性有哪些 ?(2) 目前伤口应如何护理 ?
答： (1) ①早期活动可促进机体功能的恢复 , 有利于增加肺通气量 , 减少肺部并发症的发生 ; ②促进血液循环 , 防止静脉血栓的形成 ; ③促进肠蠕动及早恢复 , 减轻腹胀或便秘 ; 4 促进排尿功能的恢复 , 解除尿潴留。
(2) ①间隔拆除部分缝线 , 以利脓液引流 ; ②保持伤口清洁 , 敷料干燥 ; ③使用有效的抗生素。
46. 女性 ,27 岁 , 初产妇 ,4 个半月前产一健康男婴 , 纯母乳喂养。自述 3 天前出现右乳胀痛 , 局部红肿、发热 , 乳汁减少 , 今日体温升高 , 浑身发冷 , 来院就诊。查体示 : 体温 39.6 ℃，脉搏 92 次 / 分，呼吸 21 次 / 分，血压 94/66mmHg ，右侧乳房压痛性肿块 , 右侧腋窝淋巴结肿大，被诊断为急性乳腺炎，拟接受非手术治疗。请问 (1) 对该病人目前的护理措施有哪些 ?(2) 为了避免再次发生急性乳腺炎 , 预防的关键是什么 ?
答：（ 1 ）缓解疼痛： 1 防止乳汁淤积：患乳暂停哺乳，定时用吸奶器吸净乳汁； 2 局部托起：用宽松胸罩托起患乳； 3 局部热敷、药物外敷、理疗。
控制体温和感染：遵医嘱早期应用抗菌药，观察病情和体温变化。
（ 2 ）预防关键在于避免乳汁淤积，防止乳头损伤，并保持其清洁。
47. 李先生 ,40 岁。下腹部被重物撞击后 2 小时 , 主诉满腹疼痛 , 并呕吐 1 次 , 为胃内容物。体格检查： T:36.8 ℃ ,R:20 次 / 分， P:88 次 / 分 ,BP:90/60mmHg, 全腹明显压痛、反跳痛、肌紧张，以下腹部为主，肠鸣音消失，肝浊音界消失。收治入院，暂采取非手术治疗。请问：
该病人非手术治疗期间如何护理 ?
答：该病人非手术治疗期间的护理措施包括 : 减轻腹胀、腹痛 , 促进病人舒适 , 可取半卧位 , 禁食、胃肠减压 ; 遵医嘱应用抗生素、控制感染 , 加强营养支持 ; 维持体液平衡和生命体征平稳 , 给予静脉输液、做好病情监测和记录 ; 做好病人及其家属的心理支持。
48. 男性， 25 岁，体重 60kg 。肠梗阻手术后第二天，体温 36 ℃，脉搏 110 次 / 分，血压 80/50mmHg ， 24 小时尿量 1000mL. 自诉头晕、四肢无力。血清钠 130mmol/L 、血清钾 3.0mmol/L ，因肠功能尚未恢复，今日仍需禁饮食。请问： (1) 该病人存在或潜在的主要护理诊断 / 问题有哪些 ?(2) 目前应采取哪些护理措施 ?
答： (1) ①体液不足 : 与水、钠摄人不足有关 ; ②活动无耐力 : 与低钠、低钾有关 ; ③有受伤的危险 : 与血压偏低，四肢软弱无力有关 ; ④潜在并发症 : 心律失常、休克。
(2) ①维持充足的体液量 ; ②遵医嘱补钾，恢复血清钾水平 ; ③增加病人活动耐受力 ; ④减少受伤的危险 ; ⑤预防并发症。
49. 患者 , 男 ,40 岁。在割芦苇时左脚底被芦苇根刺伤 , 在当地卫生院给予简单清创处理 ,1 周后感全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力 , 背部、胸部肌肉较僵硬 , 拟“破伤风”急诊人院。病人全身肌肉强直性收缩、阵发性痉挛 , 呼吸急促 , 呼吸道分泌物多。体格检查 : 体温 38.6 ℃ , 脉搏 95 次 / 分 , 血压 124/80mmHg 。意识清醒 , “苦笑面容”、颈项强直。心肺未发现异常 , 腹肌紧张 , 全腹无压痛和反跳痛 , 肠鸣音正常。左足底有一伤口 , 直径约 0.5cm, 局部红肿 , 挤压时有脓液流出。（ 1 ）该病人发生破伤风的原因是什么？（ 2 ）伤后采取哪些措施可能使病人免于患病？
答： (1) 该病人发生破伤风的原因可能是 : 脚底刺伤 , 被破伤风杆菌污染 , 伤口细深 , 继发需氧菌感染 , 伤口造成缺氧环境 , 有利于破伤风杆菌生长繁殖。
(2) 伤后若彻底清创伤口 , 及时注射 TAT, 应用抗生素控制感染 , 可有效预防破伤风发生。
50. 患者李某，女性， 45 岁，自感胸闷不适，嘴唇青紫，呼吸困难，查 PaO240mmHg ， SaO265% 。问：（ 1 ）请判断缺氧的程度（ 2 ）患者使用氧疗应如何进行监护？ (3 ）如何做好用氧安全？
答案： (l ）缺氧程度：中度
(2 ）监护：①缺氧症状：若由烦躁变安静，生命体征平稳，皮肤色泽由发组变红润，说明症状改善。②实验室指标： PaO2 、 PaCO2 ：、 Sa02 ③氧气装置：有无漏气，是否通畅。④氧疗副作用：当氧浓度高于 60 ％、持续时间超过 24h ，可出现氧疗副作用常见的副作用有氧中毒、肺不张、呼吸道分泌物干燥、晶状体后纤维组织增生、呼吸抑制。
(3 ）用氧安全：做好“四防”，即防震、防火、防热、防油氧气瓶搬运时要避免倾倒撞击。氧气筒应放阴凉处，周围严禁烟火及易燃品，至少距明火